健康是人民的基本需求，是經(jīng)濟社會發(fā)展的基礎。黨的十九大明確提出實施健康中國戰(zhàn)略，完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，以滿足人民多層次、多元化的健康需求。構建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系（Integrated Delivery Systems，IDS），持續(xù)推動醫(yī)療行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，是當下醫(yī)改最為顯著的發(fā)展趨勢和重要內(nèi)容。習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出：“我國要在2030年前全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”。

IDS的發(fā)展變遷

IDS的核心目標是實現(xiàn)醫(yī)療服務的縱向和橫向整合，以滿足居民的健康需求，提高整體醫(yī)療服務的效率和質(zhì)量。構建IDS是醫(yī)療衛(wèi)生服務供給由單兵突進轉(zhuǎn)為多級協(xié)作的重大制度革新。而制度革新勢必產(chǎn)生成本，新制度自身成本和引致成本構成IDS的交易費用。國際上很多國家的IDS面臨著交易費用高昂的困擾，如美國格伊辛格衛(wèi)生系統(tǒng)、英國整合照護網(wǎng)絡普遍存在制度建設、執(zhí)行監(jiān)管、人員激勵的成本投入巨大，患者轉(zhuǎn)診就診等待時間長等痼疾，導致IDS效率低下、決策遲鈍、患者滿意度不高。我國推進IDS也面臨交易費用高昂的障礙，復雜的制度體系造成衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構、患者需要花費相當?shù)某杀竞蜁r間，IDS面臨“政策好、執(zhí)行差”“目標多、成效少”“投入大、收益小”的多重困境大大降低了各方的政策信心。

IDS交易費用成因

從新制度經(jīng)濟學的理論角度來看，交易費用是指在完成一筆交易時，交易雙方在買賣前后所產(chǎn)生的各種與此交易相關的成本，包括傳播信息、廣告、與市場有關的運輸以及談判、協(xié)商、簽約、合約執(zhí)行的監(jiān)督等活動所花費的成本。盡管醫(yī)療服務體系整合的各利益相關者之間并不存在上述市場交易行為，但從整合的實踐來看，大多以大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間、縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務機構之間的縱向服務整合為主要特征。通過在不同層級的醫(yī)療服務機構之間的各個層面與環(huán)節(jié)設計出一整套方案與政策，諸多行為涉及到了談判、協(xié)商、簽約、合約執(zhí)行的監(jiān)督等。

實證調(diào)查與測量

筆者于2023年10月-2024年1月，通過典型案例抽樣的方法，選取青海省海西州D市緊密型縣域醫(yī)共體、河南省鄭州市J區(qū)城市醫(yī)療集團、山東省德州市N縣健康管理聯(lián)合體作為調(diào)研點。調(diào)查結果顯示，IDS交易費用總體規(guī)模大，“轉(zhuǎn)診機制”經(jīng)濟代價沉重。2023年D市醫(yī)共體總交易費用為6292517.09元，均攤至2023年該醫(yī)共體145名轉(zhuǎn)診患者，人均為43396.67元；健聯(lián)體的交易費用為672.67萬元，均攤至2023年樣本健聯(lián)體1749名轉(zhuǎn)診患者，人均為3846元；緊密型城市醫(yī)療集團總交易費用為75811014.49元。IDS交易費用總體規(guī)模較大，“轉(zhuǎn)診機制”的經(jīng)濟代價沉重。高昂的交易費用與IDS日漸復雜的制度譜系和運行情境密切相關。一方面，隨著醫(yī)共體運行，制度譜系日漸復雜。另一方面，IDS的運行環(huán)境日漸復雜，不斷受到醫(yī)防融合改革、支付方式改革等的顯著影響，節(jié)約性制度供給改革迫在眉睫。

牽頭醫(yī)院承擔絕大部分交易費用，IDS的可持續(xù)性存疑。在縣域醫(yī)共體總體交易費用中，牽頭醫(yī)院承擔的交易費用為6234295.42元，占比達99.07%；在健聯(lián)體中交易費用主要由牽頭醫(yī)院承擔為5344279元，占比為79.45%；在城市醫(yī)療集團中交易費用同樣主要由牽頭醫(yī)院承擔為74390591.35元，占比98.13%。牽頭醫(yī)院承擔了絕大部分交易費用，尚未見到有關交易費用補償?shù)母母锵壤?。長此以往，牽頭醫(yī)院可能或者不得不通過“虹吸病人”等途徑彌補交易費用，不利于服務整合機制的建立和分級診療制度的鞏固。

患者亦需承擔相當?shù)慕灰踪M用，挫傷轉(zhuǎn)診意愿?？h域醫(yī)共體的298名轉(zhuǎn)診患者承擔的總交易費用為308445.49元，平均每人承擔1035.05元；健聯(lián)體轉(zhuǎn)診的高血壓及糖尿病患者承擔了專項投入成本和轉(zhuǎn)診時間成本共計213093元，分攤至每例轉(zhuǎn)診患者是700.96元。在IDS服務框架下，患者勢必在了解轉(zhuǎn)診要求、信息搜尋、轉(zhuǎn)診等待、就診等待等方面付出相當?shù)臅r間成本以及轉(zhuǎn)診的交通成本等。在未建立明確的補償機制的情形下，這種“患者說不出但又能明顯感覺存在”的成本，無疑會降低患者轉(zhuǎn)診的積極性。

對策

各方主體認知交易費用特性。第一，交易費用具有隱蔽性。在IDS建設過程中，由于各參與主體之間缺乏有效協(xié)同，以及醫(yī)療衛(wèi)生機構功能的重疊，導致了交易費用的增加。為了降低這些隱蔽的交易費用并提高整體效率，關鍵在于加強各行動者之間的協(xié)作。特別是針對高血壓、糖尿病等慢性病患者，應將他們的醫(yī)療服務作為協(xié)作的先行領域，通過建立一個集臨床醫(yī)學、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學于一體的綜合管理機制，逐步實現(xiàn)各參與方的利益融合，并建立互信互惠的合作關系。第二，交易費用具有普遍性。IDS的構建應基于分級診療和連續(xù)服務的核心原則，以此作為其運作的基本邏輯，明確劃分各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務職能，優(yōu)化患者轉(zhuǎn)診的流程，并加強不同行動者之間的協(xié)作性。通過這些措施，有效減少在協(xié)作過程中產(chǎn)生的成本，如協(xié)調(diào)溝通成本、患者適應醫(yī)療服務變動的成本以及患者等待時間成本等普遍性交易費用。

建立節(jié)約性制度供給。第一，明確服務分級和服務連續(xù)性兩項核心制度。在IDS建設初期，重點關注高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康管理需求，建立服務分級制度，分別制定對應的服務內(nèi)容包，明確服務包的責任主體（機構+個人）。在此基礎上，通過明確患者在不同醫(yī)療機構之間的轉(zhuǎn)診流動標準，建立連續(xù)性服務制度，重點加強內(nèi)部治理機制，特別是針對服務缺失或越權行為的治理，引導各級醫(yī)療機構回歸本職，明確各級醫(yī)療機構核心任務。

第二，建立醫(yī)保支付、信息化、監(jiān)管和患者培育4項保障制度。一是建立醫(yī)保資金下沉制度，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生醫(yī)保資金總體占比逐年提高，從根本上增強鄉(xiāng)村兩級提供連續(xù)性服務的動力和能力；二是建立內(nèi)部互聯(lián)互通的信息平臺，加強分級診療信息服務平臺在診療費用管理、遠程醫(yī)療服務、轉(zhuǎn)診服務管理以及“處方延伸”等的功能，利用信息技術提高服務效率，通過信息賦能大幅淘汰冗雜制度；三是建立監(jiān)管制度，將各層級醫(yī)療機構的核心服務增長量作為關鍵的考核指標，推動各機構明確自身的角色和任務，實現(xiàn)有序的服務提供和發(fā)展；四是建立患者培養(yǎng)制度，積極宣傳和引導患者形成合理的就醫(yī)行為，通過建立聯(lián)合病房等方式促進患者向下級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診。同時，將培養(yǎng)居民的“健康己任”意識作為健康教育的重點，為IDS建立一套節(jié)約、高效的制度體系打下堅實基礎。

建立健全補償激勵機制。第一，設置專項基金。一是由政府牽頭建立專項基金，用于支付IDS設計費用以及各類醫(yī)療機構在建設和運行過程中所產(chǎn)生的額外開支，調(diào)動各方參與積極性；二是由醫(yī)保部門負責開展績效評估，對節(jié)約醫(yī)保資金、減輕疾病負擔等方面的整體效益進行量化分析。在政策規(guī)定的范圍內(nèi)，根據(jù)評估結果動態(tài)分配必要的資金，用于獎勵醫(yī)療機構在實施上下轉(zhuǎn)診、提供連續(xù)性服務等方面的積極行為。

第二，重點加強鄉(xiāng)村兩級激勵力度。一是加大轉(zhuǎn)診管理服務的激勵力度，通過建立內(nèi)部轉(zhuǎn)診聯(lián)絡機制，從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和鄉(xiāng)村醫(yī)生一般診療費中，劃撥出一定比例的經(jīng)費用于醫(yī)務人員開展患者上下轉(zhuǎn)診管理服務，用于補償醫(yī)務人員參與縣域醫(yī)共體運行所付出的“額外成本”。